国家医保局约谈一心堂：涉虚假开药、串换药品、超量开药…

21世纪经济报道记者林昀肖 北京报道

6月2日，国家医保局发布消息称，2024年5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行了约谈。约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

以上问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条以及属地医保服务协议相关内容，相关门店已被属地医保部门作出暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款、解除医保服务协议等处理处罚。

6月3日，一心堂股价以跌停开盘，后出现缓慢上涨，截至收盘，公司股价跌8.53%，报收18.98元/股。当日，一心堂又发布公告表示，公司于近日接受国家医疗保障局约谈，将于2024年6月30日前向国家医保局基金管理司提交整改情况报告。

在此次约谈中，国家医保局也指出，一心堂要深刻认识维护医保基金安全的极端重要性，充分体会维护医保基金安全是药品零售企业实现自身长远可持续发展的必由之路，切实增强合法合规使用医保基金的紧迫感、责任感，全面落实法律法规和各项规定要求。要以本次约谈为契机，全面加强整改，包括强化思想认识、完善内控制度、开展自查自纠，以及主动加强与属地医保部门协作四个方面。

北京雍文律师事务所医疗大健康专业委员会主任刘伟在接受21世纪经济报道记者采访时表示，此次事件也反映出零售药房在合规运营中存在漏洞，包括虚假开药、以非药品代替药品销售、超量开药，以及购销记录不规范等问题。“建议零售药店一定要合规经营，做好人员培训、制度管理、合规体系建设，达到合法、合规。”

虚假开药、串换药品、超量开药……

近年来，国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制、将定点零售药店纳入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等，越来越多的参保人可以在家门口的零售药店刷医保码（社保卡）购药，群众的获得感、幸福感和安全感进一步提升。

但随着各项医保惠民政策的广泛推进，医保基金监管也面临一些新情况新问题，一些定点零售药店出现虚假开药、串换药品、超量开药等违法违规使用医保基金问题，虽然各级医保部门及时查处了一些不法行为，但更迫切的是需要进一步压实定点零售药店的自我管理主体责任。

国家医保局指出，从各地医保基金监管情况看，一心堂旗下一些定点连锁门店存在较为典型的违法违规使用医保基金行为。考虑到一心堂旗下门店多、医保基金用量大，为了防止出现更大的问题，国家医保局基金监管司对一心堂进行了约谈，督促提醒其加强管理、规范行为，切实履行主体责任，更好地维护医保基金安全。

约谈要求，一心堂要迅速组织自查自纠，督促旗下门店及时退回类似问题造成的医保基金损失；要完善公司内控制度，制定企业营销规范，健全门店管理机制，优化内控考核办法，积极参与并实施医保药品销售追溯工作；要加大监督管理力度，加强员工守法教育、日常管理、培训考核，定期开展内部合规检查，强化技术手段应用，对出现欺诈骗保问题的管理和销售人员实行“一票否决”；要发挥零售门店的宣传触角作用，加大对参保人员合法合规使用医保基金的宣传引导，共同维护医保基金安全。

对此次约谈，一心堂负责人表示，本次约谈指出的问题对企业是重要的警醒。下一步，一心堂将坚持问题导向，按照约谈提出的要求，成立工作组，用实质性的整改举措规范旗下连锁门店经营行为。

一是立即组织全国所有公司，对旗下1万多家门店进行摸排，主动报告问题，主动自查自纠，加强整改；二是针对旗下门店多、员工多、零售人员流动性大等特点，在员工教育、上岗培训、门店管理、企业文化等方面针对性予以加强；三是在企业内部建立常态化的监督管理机制，加强集团总部对各分公司、分支机构、区域、门店等的内控力度，避免整改旧问题，又出现新问题；四是主动加强与医保部门对接，通过协作配合，共同强化门店日常管理，切实规范合理使用医保基金。

6月3日，一心堂公告称，将于2024年6月30日前向国家医保局基金管理司提交整改情况报告。在同日的另一份公告中，一心堂表示，实际控制人、董事长阮鸿献提议公司使用自有资金以集中竞价方式回购公司股份，用于股份注销或在未来适宜时机将回购股份用于员工持股计划或股权激励。回购资金总额不低于人民币8000万元且不超过人民币1.5亿元（均含本数）。

据了解，一心堂是A股首家上市直营连锁药店，也是目前国内上市连锁药房龙头之一。财报数据显示，一心堂2023年营收173.8亿元，同比下滑0.29%；净利润5.49亿元，同比下滑45.6%。2024年第一季度一心堂营收51亿元，同比增长14.96%；净利润2.42亿元，同比增长1.03%。

在门店拓展方面，一心堂此前在投资者调研会议中介绍，截至2023年12月31日，一心堂及其全资子公司共拥有直营连锁门店10255家，覆盖10个省份及直辖市。2024年一季度其门店数量继续增长，截至2024年一季度末，一心堂拥有直营连锁门店10746家。

除药品零售业务外，一心堂正在布局的彩票业务也引起关注。在上述调研会议中，一心堂对彩票业务销售情况进行介绍，截至2023年末，一心堂在云南、贵州、海南、四川、重庆、广西、山西、天津8个省/市中3,000多家门店中开展了彩票试点业务，2023年一心堂彩票销售流水7,698万元，其中一心便利852万元，彩票业务能够带来一定的客流量。

如何合法合理规范使用医保基金？

对于此次约谈中存在的问题，刘伟向21世纪经济报道记者表示，一心堂的行为已经明显涉嫌骗保行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定。而此次事件，也反映出零售药房存在虚假开药、以非药品代替药品销售、超量开药，以及购销记录不规范等漏洞问题。上述行为造成医保基金损失的同时，也间接造成正常患者购药难、报销难等问题。

当前，定点零售药店在医保基金使用管理方面还存在哪些普遍性问题？国家医保局在官网中介绍，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：

第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。

第二类是串换药品。一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”。二是将非医保药品串换为医保药品。三是将低价药串换为高价药。

第三类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。

第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。

面对上述可能出现的问题，定点零售药店应该如何合法合理规范使用医保基金？国家医保局指出，《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》对定点零售药店落实自我管理主体责任提出明确要求。

具体而言，首先是真实服务、不得造假。定点零售药店不得诱导、协助他人冒名或者虚假购药，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料，不得虚构医药服务项目。

其次是强化管理、合理服务。应当执行实名购药管理规定，核验参保人员医保凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。不得分解处方、超量开药、重复开药；不得串换药品；不得为参保人员利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；不得将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。

此外是建章立制、强化培训。定点零售药店应当建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。应当按规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品出入库记录等资料，及时通过医保信息系统全面准确传送参保人员购买药品品种、规格、价格、费用等数据，定期上报药品“进、销、存”数据，并对真实性负责。应当组织开展医保基金相关制度、政策培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正不规范行为。

在零售药店的合规经营方面，刘伟也向21世纪经济报道记者介绍，首先，零售药店行业的人员流动性大，人员文化素质也可能参差不齐，因此要做好人员培训，包括相关法律知识的培训，以及相关规章制度的培训，可以从第一方面有效进行把关。

“在制度的规范和管理方面，零售药店尤其一心堂这种连锁药店，也是针对患者的窗口，因此，公司合规管理制度不规范，制度体系不完善，就可能会造成违规操作的可能。”刘伟指出。

此外，在合规体系建设方面，刘伟也强调，当前国家层面、政策层面都推进合规体制建设，众多央企、国企正在进行合规体系建设。作为民营企业和上市企业的零售药店，其合规体系建设也是必要的，能够避免一些经营违规情形的发生，包括行政处罚层面以及骗保等涉及刑事责任的行为。